Bitte beachten Sie, dass es sich bei den Entscheidungen und Meldungen, Gesetzliche Krankenversicherung – Aktuelles,  in aller Regel um Einzelfallentscheidungen handelt, die nicht ohne weiteres auf andere Fälle übertragen werden können und eine Rechtsberatung im konkreten Fall nicht ersetzen können.


 

Genehmigung einer Abdominalplastik durch die gesetzliche Krankenversicherung

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst – MDK), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (§ 13 Abs. 3a S. 1 SGB V). Kann die Krankenkasse diese Fristen nicht einhalten, teilt sie dies dem Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (§ 13 Abs. 3 S. 5 SGB V). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3 S. 6 SGB V – “fingierte Genehmigung”). Beschafft sich der leistungsberechtigte Versicherte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (§ 13 Abs. 3 S. 7 SGB V). Der Versicherte kann die Leistung (hier: Abdominalplastik (Straffung der Bauchhaut) nach massiver Gewichtsabnahme) kraft fingierter Genehmigung verlangen, ohne sie sich erst auf eigene Kosten zu beschaffen. Der Gesetzgeber wollte nämlich mit der fingierten Genehmigung die Rechte der Patienten gezielt verbessern. Er schützt damit bewusst das Interesse aller Berechtigten an zeitgerechten Entscheidungen der Krankenkassen. Er will mittellose Versicherte nicht sachwidrig gegenüber den Versicherten benachteiligen, die sich gleich nach der Genehmigung die Leistung selbst beschaffen können, und ihnen nicht das wieder nehmen lassen, was er mit einer rechtmäßig fingierten Genehmigung gewährt hat (Bundessozialgericht, 07.11.2017, Az. B 1 KR 15/17 R, B 1 KR 24/17 R – PM 56/17).

 

Genium-Kniegelenk auf Kosten der Krankenkasse

Gesetzlich Krankenversicherte haben gemäß § 27 SGB V Anspruch auf Versorgung mit orthopädischen Hilfsmitteln, wenn diese im Einzelfall erforderlich sind, um eine Behinderung auszugleichen. Die Versorgung muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Bei einem unmittelbaren Behinderungsausgleich sind Funktionsdefizite möglichst weitgehend auszugleichen. Bietet ein kostenaufwändiges Hilfsmittel einem behinderten Versicherten einen wesentlichen Gebrauchsvorteil im Vergleich zur kostengünstigeren Alternative, so ist dies von der Krankenkasse zu gewähren. Kann ein Versicherter die Gebrauchsvorteile tatsächlich nutzen, so hat er Anspruch auf eine Versorgung mit einem Genium-Kniegelenk anstelle eines C-Leg (Hessisches Landessozialgericht, 09.11.2017, Az. L 1 KR 211/15).

 

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